上海家庭醫(yī)生制度的典型經(jīng)驗與做法到底有哪些?昨天，來滬參加全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場推進(jìn)會的全國同行兵分三路，深入上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場觀摩，本報記者隨同采訪。

三級醫(yī)院當(dāng)好幫手推手高手

持續(xù)出現(xiàn)的腰酸背痛，令年過八旬的黃阿婆寢食不安。子女們連忙將母親送至家門口的虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。簽約醫(yī)生問診后，給黃阿婆開出了前往華東醫(yī)院就診的轉(zhuǎn)診單。

拿著這張轉(zhuǎn)診單，子女帶著母親來到華東醫(yī)院“社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室”，檢查結(jié)果顯示其患有壓縮性骨折，該院骨科林偉龍主任醫(yī)師當(dāng)即讓黃阿婆入院治療。經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療，黃阿婆兩天后帶著康復(fù)治療方案，重回虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。林偉龍告訴她，他與黃阿婆的簽約醫(yī)生建立了微信群，有問題可隨時聯(lián)系。

早在2006年，長寧區(qū)衛(wèi)計委與華東醫(yī)院就開展了縱向醫(yī)療資源整合。十年間，華東醫(yī)院通過師徒結(jié)對、教學(xué)查房等形式，為家庭醫(yī)生們提供幫助，大大提高了社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力。專家團(tuán)的專業(yè)指導(dǎo)，提升了患者們對家庭醫(yī)生的信任度，社區(qū)的疾病診療與三甲醫(yī)院形成了聯(lián)動，患者的就醫(yī)過程變得流暢而自然。

隨著家庭醫(yī)生對病人乃至病人家庭的健康管理的深入，患者們逐漸養(yǎng)成了首診到社區(qū)的習(xí)慣，由此，家庭醫(yī)生可進(jìn)一步引導(dǎo)居民理性就醫(yī)、合理用藥、定期復(fù)查。

華東醫(yī)院院長俞卓偉教授表示，要提高家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約率，三級醫(yī)院暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道至關(guān)重要。在他看來，三級醫(yī)院要當(dāng)好“強(qiáng)基層”的“幫手”、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“推手”和診治疑難危重病人的“高手”。

家庭醫(yī)生既管健康又管費用

當(dāng)姜阿姨的血壓狀況出現(xiàn)異常，社區(qū)家庭醫(yī)生問診后當(dāng)即為她聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，1分鐘不到，一條包括上級醫(yī)院就診醫(yī)生、掛號就診時段的“預(yù)約成功”短信就跳進(jìn)姜阿姨的手機(jī)。

這是記者昨天在閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看到的一幕。社區(qū)在信息技術(shù)的支撐下，使家庭醫(yī)生對簽約居民實現(xiàn)慢病遠(yuǎn)程管理；“1+1+1”分級診療簽約的穩(wěn)步推進(jìn)，也讓社區(qū)打通了與上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診通道。

在莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生會依據(jù)不同人群的需求，按年齡分層和疾病結(jié)構(gòu)，對60歲及以上老人、高血壓、糖尿病等重點人群，提供有針對性、防治結(jié)合的全程健康管理。

在徐匯區(qū)斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者看到，通過“慢病群組干預(yù)”試點，社區(qū)居民高血壓、糖尿病等慢性病的控制率大幅提高?！叭绻f專科醫(yī)生是在下游救落水者，社區(qū)擁有全科技能的家庭醫(yī)生就是在上游阻止人落水?！奔彝メt(yī)生朱蘭說得生動。

更難得的是，上海的家庭醫(yī)生不僅管健康，還要管費用。在斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)院會對醫(yī)生的每張?zhí)幏阶龀鳇c評，研究、拒絕不合理處方。在莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，探索建立了由信息系統(tǒng)支撐的醫(yī)療費用管理機(jī)制，對簽約居民已發(fā)生的費用進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)不合理使用情況提交醫(yī)務(wù)部門審核。目前該中心簽約居民人月均累計門診費用為604.95元，比全市平均值低了57.64元。破題“看病難、看病貴”，上海的社區(qū)醫(yī)療也給深化醫(yī)改提供了鮮活經(jīng)驗。

多元運作創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

作為成功入選全國首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點單位，普陀區(qū)針對人口老齡化的趨勢，統(tǒng)籌規(guī)劃各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展合作的服務(wù)布局。目前，全區(qū)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已簽約40家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、18家老年日間服務(wù)中心和1家居家養(yǎng)老服務(wù)社。

普陀區(qū)衛(wèi)計委主任李文秀介紹說，該區(qū)不斷完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)圈規(guī)劃，逐步推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估、老年人居家醫(yī)療護(hù)理試點工作，堅持試點先行，在總結(jié)“毗鄰而建”“居家服務(wù)”“機(jī)構(gòu)服務(wù)”“多點執(zhí)業(yè)”四種模式的基礎(chǔ)上，探索契合普陀老年人群需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式。

2015年3月，普陀區(qū)通過規(guī)劃桃浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，探索機(jī)構(gòu)聯(lián)合，讓醫(yī)院、養(yǎng)老院毗鄰而建。兩家機(jī)構(gòu)由一條走廊互相連通，打破了空間的限制，將醫(yī)與養(yǎng)的功能放在觸手可及的范圍內(nèi)。為實現(xiàn)“小病不出養(yǎng)老院”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向養(yǎng)老院提供簽約服務(wù)，由全科醫(yī)生團(tuán)隊出診為老人開展查房、補(bǔ)液等服務(wù)，并結(jié)合中醫(yī)特色開設(shè)講座，這被同行們稱作醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“桃浦模式”。

曹楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為針對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的試點，掛牌“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合家園”。中心與轄區(qū)內(nèi)四家敬老院簽約合作，在敬老院安裝“健康云平臺”管理軟件，對接“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合家園”，為291名老人制作并發(fā)放“曹楊醫(yī)養(yǎng)結(jié)合卡”，以“健康云”平臺為載體實現(xiàn)老年人慢病全程管理。

全科專家下沉社區(qū)言傳身教

進(jìn)入工作崗位后，家庭醫(yī)生如何持續(xù)“充電”，實現(xiàn)繼續(xù)教育？浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2013年起，在全市率先掛牌成為“復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，并與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科緊密合作，開展“中山—濰坊”教學(xué)門診。全科專家每周下沉社區(qū)，言傳身教，以一季度為周期，對社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行考核。

截至目前，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過這一模式，已帶教規(guī)培社區(qū)家庭醫(yī)生20人，開展教學(xué)門診4000多人次。目前，該模式已拓展到浦東塘橋、普陀長風(fēng)等6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有效規(guī)范和帶動了全科診療能力的提升。

濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還與東方醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、公利醫(yī)院等周邊二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極開展區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合協(xié)作，著重建立心血管、內(nèi)分泌等多學(xué)科的專病協(xié)作門診。通過?？聘鷰煂W(xué)習(xí)、編寫分級診療共識等，社區(qū)家庭醫(yī)生與專科醫(yī)生有效對接、深度合作，聯(lián)手打造全專結(jié)合的服務(wù)模式。
 

讓社區(qū)家庭醫(yī)生形成理論學(xué)習(xí)及實訓(xùn)的常態(tài)化，是濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的目標(biāo)。為了提高家庭醫(yī)生技能提升的內(nèi)在動力，2013年，社區(qū)建立全科醫(yī)生實訓(xùn)中心和教學(xué)中心，并于2015年獲批本市首家全科醫(yī)生實訓(xùn)和評估基地。除了采用在線理論題庫、臨床思維系統(tǒng)等信息化培訓(xùn)手段，基地還引入網(wǎng)絡(luò)國際學(xué)術(shù)資源“英國醫(yī)學(xué)期刊”開展定向培訓(xùn)。每年，基地對浦東新區(qū)所有在冊的1300余名家庭醫(yī)生進(jìn)行一次考核，考核結(jié)果對應(yīng)其星級評定，并與績效收入直接掛鉤。

(來源：文匯報)

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